Mi a rotátor köpeny szakadás?
A rotátor köpeny a vállizület stabilizálásában és mozgatásában kap szerepet. 4 különböző izom köpenyszerűen körbeveszi a felkarcsont fejét.
Egy dinamikusan, jól működő rendszer, amely minden mozgásfázisban stabilizálja és lehúzza felkarcsont fejét, a vállizületet és lehetővé teszi a rendkívül szabad mozgást és stabilitást. Ennek a rendszerek a megbomlása a válltáji fájdalmak egyik leggyakoribb oka a biceps ín gyulladásos, degeneratív megbetegedései mellett. Ez a sérülés létrejöhet sportolóknál, fizikai munkásoknál, de a kor előre haladtával is növekszik a számuk.
Kezelésük egyre gyakrabban műtéti – nyitott, arthroszkópos és a kettő kombinációjával is megoldhatók.
A rotátor köpeny talán legfontosabb része az úgynevezett supraspinatus izom és ennek is az elülső éle. Ez az izom a felkarfej centralizálásán (helyén tartásán) kívül a felkart aktívan emeli és kifelé forgatja. Ez az izom sérül leggyakrabban a rotátor köpenyben. Ha sérült, akkor nem képes a felkarfejet a lapocka ízfelszínének közepén tartani, így az csúszkál benne, ezzel károsítva az izületi porcot és az így létrejött instabilitás miatt nem képes a delta izom erejét átadni a felkarnak, ami a váll mozgások beszűküléséhez vezet.
Előfordulás
Sokan a természetes öregedés részeként, mintegy degeneráció jelenségeként említik a rotátor köpeny sérülését. Idősebb korban az emberek jelentős százalékában (40-50%) találunk rotátor köpeny sérülést, mely nem mindig okoz panaszokat. Ellátást, kezelés, csak a panaszt okozó szakadások igényelnek. A szakadás típusa több tényezőtől függ. Fontos az előidéző erő iránya és nagysága, a beteg biológiai életkora, az ín minősége, korábbi szakadás helyzete.
Tünetek
A váll fájdalma, főleg a külső részen érezhető tompa fájdalom – direkt fájdalom az acromion alatt az ín kilépésének megfelelően. Mozgáskorlátozottság is jellemző és ilyenkor a fájdalom fokozódhat. A kar emelése gyengül, ha felemeljük, akkor azt nem képes megtartani. A beteg a fájdalom miatt nem szívesen alszik az érintett oldalon.
Diagnózis
A korrekt anamnesis felvétel elengedhetetlen, mely során a fájdalom típusa, ideje, kezdeti jelentkezése, éjszaka való fennállása fontos.
Fizikális vizsgálat
- Meztelen felsőtest mellett vizsgáljuk a beteget
- izomtömeg megléte, hiánya, állapota a váll körül
- a fájdalmas terület vizsgálata
- váll aktív és passzív mozgásának vizsgálata (a/pROM)
- speciális izomcsoportra jellemző tesztek
Röntgen:
Minden esetben szükséges, mivel bizonyos csontos eltérések megléte vagy hiánya így mutatható ki.
Ultrahang:
Gyakran használt módszer, hozzáértő kezekben nagy a találati aránya, sokszor kiválthatja a bonyolultabb költségesebb MR-t. Bármikor hozzáférhető, többször ismételhető, illetve a beteg klausztofóbiájától – bezártság érzetétől – sem kell tartani. További előnye, hogy a klinikus, tehát maga, aki kezelni fogja a beteget tudja vizsgálni. Dinamikus vizsgálat, tehát a kar, váll mozgatása közben is vizsgálaható a rotátor köpeny.
MR
A jó felbontású készülékekkel kis sérülések is megállapíthatók a rotátor köpenyben, még az izom állományában lévő szakadások is láthatók néha. Itt is gyakorlott értékelő szemre van szükség a jó diagnózishoz
Injekció:
Sok esetben a diagnosztikához sorolhatjuk a helyi fájdalomcsillapító és szteroid típusú gyulladáscsökkentő adását is – ha jó helyre adott injekció után a fájdalmak elmúlnak, az megerősítheti a diagnózist.
Kezelés
Nem műtéti kezelés
Általában az időskori, régi szakadások esetén hatásos kezelés, amikor a betegnek a fő panasza nem a csökkent erő, hanem a fájdalom. Ilyenkor:
- kerüljni kell a fájdalmat okozó mozgássorokat
- gyógytorna
- fájdalomcsillapító gyógyszerek (NSAID- nem szteroid tartalmú gyulladáscsökkentő)
- szteroid tartalmú injekció (maximum 2x, 1 hónap különbséggel)
Az idős betegek kb. 40%-a jó eredménnyel reagál. Fájdalmak enyhülnek és a mozgások is javulnak.
Előnyök:
a beteg elkerüli a műtéti kockázatokat (fertzés, altatás)
Hátrányok:
- izomerő nem javul
- idővel a szakadások nőnek
- kerülni kell egyes mozgásokat
Műtéti kezelés
Nem műtéti kezeléssel nem javuló időskori rotátor köpeny sérülések esetében indokolt lehet a műtét. A műtéti beavatkozásokkal a javuló technikai háttér és gyakorlat mellett egyre agresszíveabbak vagyunk a jó funkcionális eredményeket látva. Műtéteinket jelenleg a mini open technikával végzzük, mely az ízület áttekintését jelenti arthrospcoppal, mely során a belhártya gyulladását, SLAP sérülést illetve a biceps ín leválasztását – amennyiben szükséges – tudjuk ellátni.
Amennyiben rekonstuálható, tehát könnyen, feszülés mentesen előhúzható és varrható az ín, úgy egy általunk készített csontárokba fektetjük bele az ínat, melyet az ép csonton kihúzott varrattal rögzítünk. Abban az esetben, ha nem lehet megvarrni az ínat, mert régi, nagyon visszahúzódott, nehezen előhúzható, vagy csak óriási feszülés árán lehetne megvarrni, akkor a szakadt izomrészt kimetszük, és a tapadását levéssük. Ilyenkor nem végzünk az acromionon levésést. Nem varrjuk meg az inat idős korban sem ( ált. 65 évnél idősebb)
Kutatások során nem észleltek különbséget a korai és a késői műtét eredményei közt, ezért sokszor a nem műtéti kezeléssel próbálkoznak meg először a sebészek.
A traumás, vagy nagyobb szakadások (nagyobb mint 3 cm) esetén és az izomerő nagymértékű csökkenése esetén a kezelés egyértelműen műtéti.
A tisztán ízületi tükrözéssel operált betegeknél a műtét utáni fájdalom nem olyna mértékű, mint a nyitott műtéteknél.
Szövődmények
A rotátor köpeny sebészetben kb. 10% a szövődmény arány.
- Az izomvarratok elégtelensége okozza (6-8%). Szerencsére ez nem jelenti azt, hogy a panaszok is visszatérnek, de ultrahanggal és MRI-vel látható.
- Az idegsérülés lehetősége 1% körül van, ez általában átmeneti és akar emelést akadályozza. Sérülést okozhat a kar túlzott húzása esetleg sebészi átmetszés.
- A fertőzés valószínűsége 1% alatti. A felszínen lévő izmok vérellátása nagyon jó, így inkább a mélyebben fekvő rosszabb vérellátású területeken fordul elő gyakrabban. A műtéthez adott antibiotikum csökkentheti a veszélyt, de erről vita van a sebészek közt. Abban egyetértenek, hogy hazamenetel után szedett antibiotikum nem csökkenti a fertőzések arányát.
- A mozgás beszűkülések aránya is 1% alatti. Ezt a műtét utáni korai rehabilitációval érhetjük el.
Rehabilitáció
A műtét után védeni kell az izomvarratokat, ezért a beteg az első 3-6 hetet kétrészes felkarrögzítőben tölti. Ilyenkor csak limitált gyakorlatok végezhetők, és a gyógytornász mozgathatja passzívan a kart a mozgás beszűkülések elkerülésére. 1-2 hét után ingamozgások végezhetők. 6 hetes kortól lehet elkezdeni a könnyű munkakörökben végzett munkát, maximum 5 kg-ot szabad emelni. 3 hónapos kortól megengedett kb. 20 kg emelése, és a fej feletti munkafolyamatokat is el lehet kezdeni. A teljes munkába állás, vagy sporthoz való visszatérés 6 hónapos kortól javasolt. A műtétet követően 4-6 hónappal szerzik vissza a betegek a teljes mozgástartományt és az izomerőt.
A gyógytorna célja a műtét után a mozgások beindítása, a sérülés következtében a műtét előtt elsorvadt izmok regenerációja, erősítése, és az esetlegesen beszűkült mozgástartomány visszaállítás. Emellett hasznos eszköz lehet a mozgásterápia a fájdalomcsillapításban is. Mindezeket a célokat úgy kell elérni, hogy tudjuk, a leszakadt ín csonthoz való gyógyulásához minimum 6 hétre van szükség. A túl korán elkezdett aktív mozgásokkal azt kockáztatjuk, hogy az ín esetleg újra elszakad. Ugyanakkor fontos a minél korábbi mozgások elkezdése, hogy elkerüljük a későbbi mozgásbeszűkülést.
